Aanvraag terugbetaling materiaal en lidgeld voor minderjaringen met kansentarief

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

Contactgegevens

Opgelet! u kunt deze aanvraag enkel indienen voor kinderen jonger dan 18 jaar.

Naam en voornaam van de aanvrager *

Naam en voornaam kind

Leeftijd kind (-18 jaar) *

UiTPAS-nummer kind *

Vereniging: *

Mutualiteit: *

Omschrijving (lidgeld, aankoop materiaal,...) *

Kopie bewijs van inschrijving vereniging bij een vereniging *

Kopie van betalingsbewijs (kasticket, overschrijving, …) *

Kopie bewijs van tussenkomst mutualiteit (bij het niet uploaden van een attest kan de Sociale Dienst bij de mutualiteit uw rechten nagaan)

Ik wil nog een tweede terugbetaling aanvragen.

Naam en voornaam

UiTPAS-nummer

Vereniging:

Omschrijving (lidgeld, aankoop materiaal,...)

Bedrag:

Kopie bewijs van inschrijving vereniging

Kopie van betalingsbewijs (kasticket, overschrijving, …)

Kopie bewijs van tussenkomst mutualiteit (bij het niet uploaden van een attest kan de Sociale Dienst bij de mutualiteit uw rechten nagaan)

Ik wil nog een derde terugbetaling aanvragen.

Naam en voornaam

Vereniging:

UiTPAS-nummer

Omschrijving (lidgeld, aankoop materiaal,...)

Bedrag:

Kopie bewijs van inschrijving vereniging

Kopie van betalingsbewijs (kasticket, overschrijving, …)

Kopie bewijs van tussenkomst mutualiteit (bij het niet uploaden van een attest kan de Sociale Dienst bij de mutualiteit uw rechten nagaan)

Ik wil nog een vierde terugbetaling aanvragen.

Naam en voornaam

UiTPAS-nummer

Vereniging:

Omschrijving (lidgeld, aankoop materiaal,...)

Bedrag:

Kopie bewijs van inschrijving vereniging

Kopie van betalingsbewijs (kasticket, overschrijving, …)

Kopie bewijs van tussenkomst mutualiteit (bij het niet uploaden van een attest kan de Sociale Dienst bij de mutualiteit uw rechten nagaan)

Totaal bedrag van de gevraagde terugbetaling:

Gegevens voor de terugbetaling:

Rekeningnummer: *

Voornaam van de rekeninghouder *

Naam van de rekeninghouder *

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

E-mail *

Bevestig e-mail *

Telefoon- en of gsm-nummer

Datum van de aanvraag *

Vink aan indien van toepassing:

reeds tussenkomst mutualiteit aangevraagd

Verklaring op eer: *

Ik verklaar op mijn eer dat alle informatie die in dit formulier en in de bijlagen wordt verstrekt, volledig en eerlijk is en te goeder trouw wordt verstrekt.

Ik geef toestemming dat er een sociaal financieel onderzoek mag gebeuren om de rechten na te gaan.

Stad Nieuwpoort verwerkt uw persoonsgegevens conform de geldende privacywetgeving. Meer informatie over het privacybeleid en uw privacyrechten, vindt u op www.nieuwpoort.be.

Volgende

Aanvraag terugbetaling materiaal en lidgeld voor minderjaringen met kansentarief

Pagina 1

Contactgegevens

Gegevens voor de terugbetaling:

Volg ons op