Aanvraag klantenkaart Domino

  • 1Gegevens
  • 2Overzicht
  • 3Bevestiging

Gegevens van de aanvrager.

Gegevens van de kinderen.

Geboortedatum 1e kind *
Geslacht van het 1e kind: *
Geboortedatum 2e kind: *
Geslacht van het 2e kind: *

  

Geboortedatum 3e kind: *
Geslacht van het 3e kind: *
Geboortedatum 4e kind: *
Geslacht van het 4e kind: *
Geboortedatum 5e kind *
Geslacht van het 5e kind: *
Geboortedatum 6e kind: *
Geslacht van het 6e kind: *
Geboortedatum 7e kind: *
Geslacht van het 7e kind: *

 

 

Indien via doorverwijzing: *
Verklaring op eer: *

 

Stad Nieuwpoort verwerkt uw persoonsgegevens conform de geldende privacywetgeving. Meer informatie over het privacybeleid en uw privacyrechten, vindt u op www.nieuwpoort.be.